Pojištění Pieta smlouva

Povinné položky (příjmení a e-mail) jsou ve formulářích vyznačeny tučně.

1. Příjmení:

2. Jméno:

3. Titul:

4. Rodné číslo:

5. E-mail:

6. Mobil:

7. Číslo občanského průkazu:

8. Občanský průkaz vydal:

9. Platnost občanského průkazu do:

10. Ulice:

11. Číslo popisné:

12. PSČ:

13. Obec:

14. Kolik si přejete jednorázově u pojišťovny uložit na svůj pohřeb?
(minimum je 20 000 Kč):

15. Přejete si uložené peníze vinkulovat konkrétnímu pohřebnímu ústavu?

ano

Pokud ano, uveďte přesný název pohřebního ústavu:

Přesná adresa pohřebního ústavu:

IČ pohřebního ústavu:

3. Přejete si stanovit obmyšlenou osobu?

ano

Pokud ano uveďte jméno a příjmení obmyšlené osoby:

Datum narození obmyšlené osoby: