Povinné ručení kalkulace | Pohodlně z domova

1. V současné době máte sjednáno povinné ručení u této pojišťovny:
(pokud se jedná o novou smlouvu, pak políčko nevyplňujte)

2. Za povinné ručení v současnosti platím (Kč/rok):

3. Druh:

4. Tovární značka:
(např. BMW, Mercedes, …)

5. Typ:
(např. A6, Octavia, Sprinter atd.)

6. Specifikace:
(je uvedena v technickém průkazu za tovární značkou a typem)

7. Rok výroby:

8. Barva vozu:

9. První uvedení do provozu (datum):

10. Výkon motoru:

11. SPZ:

12. Stav registrační značky (SPZ):

13. Technický průkaz:

přidělen

nepřidělen

14. Číslo technického průkazu:

15. Typ identifikátoru:

16. VIN nebo EVČ:

17. Užití

18. Objem válců:

19. Celková hmotnost:

20. Varianta pojištění:

standard

exclusive

21. Používám zimní pneumatiky:

ano

22. Maximální počet přepravovaných osob ve vozidle:

23. Původ vozidla:

24. Užití vozidla:

25. Bylo vozidlo v minulosti poškozeno?

ano

Pokud ano, jaké bylo datum posledního poškození?

NAHORU

26. Připojištění čelního skla:

ano

27. Úrazové pojištění dopravovaných osob:

ano

28. Pojištění zavazadel:

ano

Limit pojistného plnění pojištění zavazadel:

29. Asistenční služba:

ano

30. Počet sedadel:

NAHORU

31. Typ klienta:

občan/fyzická osoba

podnikatel/pr. osoba

32. Jméno:

33. Příjmení:

34. Titul:

35. Datum narození:

36. Rodné číslo:

37. Název:

38. IČ:

39. Plátce DPH:

ano

40. Ulice:

41. Číslo popisné/evidenční

42. Obec:

43. PSČ:

44. Stát

45. Telefon

46. E-mail:

47. Datum počátku pojištění
(od kdy si přejete automobil pojistit)

48. Platba:

NAHORU

49. Existuje, nebo existovala smlouva povinného ručení, kde vystupujete v roli pojistníka?

ano

Pokud ano: Jaký je název tohoto pojistitele?

Datum smlouvy od:

Datum smlouvy do:

Převáděná doba (počet měsíců bezeškodního průběhu pojištění)

50. Způsobil jste během posledních 3 let nějakou nehodu?

ano

NAHORU

51. Vlastník shodný s pojistníkem:
(zní-li odpověď ANO další část formuláře již nevyplňujte)

ano

52. Typ klienta:

občan/fyzická osoba

podnikatel/pr. osoba

53. Jméno:

54. Příjmení:

55. Titul:

56. Název:

57. IČ:

58. Plátce DPH:

ano

59. Ulice:

60. Číslo popisné/evidenční:

61. Obec:

62. PSČ:

63. Stát

64. Provozovatel/držitel vozidla je: